A. Pengertian
Post partum / puerperium adalah masa dimana tubuh menyesuaikan, baik fisik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Dimulai segera setelah bersalin sampai tubuh menyesuaikan secara sempurna dan kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( 6 minggu ). POGI, tahun 2000 mendefinisikan perdarahan paska persalinan adalah perdarahan yang terjadi pada masa post partum yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti klien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8 gr %
B. Etiologi
Penyebab perdarahan dibagi dua sesuai dengan jenis perdarahan yaitu :
· Penyebab perdarahan paska persalinan dini :
1. Perlukaan jalan lahir : ruptur uteri, robekan serviks, vagina dan perineum, luka episiotomi.
2. Perdarahan pada tempat menempelnya plasenta karena : atonia uteri, retensi plasenta, inversio uteri.
3. Gangguan mekanisme pembekuan darah.
· Penyebab perdarahan paska persalinan terlambat biasanya disebabkan oleh sisa plasenta atau bekuan darah, infeksi akibat retensi produk pembuangan dalam uterus sehingga terjadi sub involusi uterus.
C. Faktor predisposisi
Beberapa kondisi selama hamil dan bersalin dapat merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan paska persalinan, keadaan tersebut ditambah lagi dengan tidak maksimalnya kondisi kesehatannya dan nutrisi ibu selama hamil. Oleh karena itu faktor-faktor haruslah diketahui sejak awal dan diantisipasi pada waktu persalinan
1.Trauma persalinan
2. Atonia Uterus
3. Jumlah darah sedikit
4. Kelainan pembekuan darah
D. Patofisiologi
 | ||||||
|
| |||||
Pelepasan Placenta |
Pembuluh darah dalam stratum spongiosum putus |
  gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus |
|
Sinus-sinus maternalis terbuka |   Penutupan pembuluh darah terhambat |
Perdarahan |
|
.
| ||||
| ||||
E. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
a. Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal
b. Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman
c. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat
d. Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi
e. Atasi syok jika terjadi syok
f. f. Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ).
g. g. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir
h. h. Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.
i. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk
j. j. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.
2. Penatalaksanaan khusus
a. Atonia uteri
v Kenali dan tegakan kerja atonia uteri
v Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus
v Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir
v Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan
v Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehata rujukan.
v Kompresi bimanual internal yaitu uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.
v Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.
b. Retensio plasenta dengan separasi parsial
v Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.
v Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.
v Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.
v Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus.
v Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.
v Lakukan transfusi darah bila diperlukan.
v Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral )
c. Plasenta inkaserata
v Tentukan diagnosis kerja
v Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul.
v Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta.
v Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas.
v Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulum
v Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas.
v Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut.
v Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral
v Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.
d. Ruptur uteri
v Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi
v Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan
v Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus
v Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi
v Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen
v Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi
e. Sisa plasenta
v Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan
v Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis
v Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret.
v Hb 8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari.
f. Ruptur peritonium dan robekan dinding vagina
v Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan
v Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
v Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap
v Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal
v Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut :
v Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan
v Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik No 2/0 ( deton/vierge ) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.
v Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama ( atau kromik 2/0 ) secara jelujur.
v Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler
v Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi.
g. Robekan serviks
v Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi.
v Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio
v Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit
v Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan
v Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi
v Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah
F. Pengkajian
1. Identitas : Sering terjadi pada ibu usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun
2. Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan nafas, pusing, pandangan berkunang-kunang.
3. Riwayat kehamilan dan persalinan : Riwayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsi / eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat hamil. Persalinan dengan tindakan, robekan jalan lahir, partus precipitatus, partus lama/kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala II dan III.
4. Riwayat kesehatan : Kelainan darah dan hipertensi
5. Pengkajian fisik :
v Tanda vital :
· Tekanan darah : Normal/turun ( < 90-100 mmHg )
· Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
· Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
· Suhu : Normal/ meningkat
· Kesadaran : Normal / turun
v Fundus uteri/abdomen : lembek/keras, subinvolusi
v Kulit : Dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil memanjang
v Pervaginam : Keluar darah, robekan, lochea ( jumlah dan jenis )
v Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang
I. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan s/d perdarahan pervaginam
2. Gangguan perfusi jaringan s/d perdarahan pervaginam
3. Cemas/ketakutan s/d perubahan keadaan atau ancaman kematian
4. Potensial infeksi s/d perdarahan
5. Potensial shock hipovolemik s/d perdarahan
J. Rencana tindakan keperawatan
1. Kekurangan volume cairan s/d perdarahan pervaginam
Goal : Mencegah disfungsional bleeding dan memperbaiki volume cairan
Rencana tindakan :
a. Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang
R/ Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain.
b. Monitor tanda vital
R/ Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat
c. Monitor intake dan output setiap 5-10 menit
R/ Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal
d. Evaluasi kandung kencing
R/ Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus
e. Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis.
R/ Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri
f. Batasi pemeriksaan vagina dan rektum
R/ Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom
Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi.
g. Berikan infus atau cairan intravena
R/ Cairan intravena mencegah terjadinya shock
h. Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri )
R/ Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan
i. Berikan antibiotik
R/ Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan pada subinvolusio
j. Berikan transfusi whole blood ( bila perlu )
R/ Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh
2. Gangguan perfusi jaringan s/d perdarahan pervaginam
Goal : Tanda vital dan gas darah dalam batas normal
Rencana keperawatan :
a. Monitor tanda vital tiap 5-10 menit
R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital
b. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit
R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin
c. Kaji ada / tidak adanya produksi ASI
R/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI
d. Tindakan kolaborasi :
v Monitor kadar gas darah dan PH ( perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan )
v Berikan terapi oksigen ( Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan )
3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian
Goal : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang.
Rencana tindakan :
a. Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan
R/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya
b. Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar )
R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis
c. Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung
R/ Memberikan dukungan emosi
d. Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
R/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui
e. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
R/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas
f. Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
R/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat
4. Potensial infeksi sehubungan dengan perdarahan
Goal : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )
Rencana tindakan :
Ø Catat perubahan tanda vital
R/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi
Ø Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul
R/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi
Ø Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea
R/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan
Ø Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing
R/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan
Ø Tindakan kolaborasi
· Berikan zat besi ( Anemi memperberat keadaan )
· Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi )
DAFTAR PUSTAKA
Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta.
JNPKKR – POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.
Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Penerbit EGC, Jakarta.
ASUHAN KEPERAWATAN PNC HARI KEDUA
DENGFAN RIWAYAT HAEMORRHAGE POST PARTUM (HPP)
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
¨ Nama pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. S
¨ Umur : 22 tahun Umur : 27 tahun
¨ Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
¨ Agama : Islam Agama : Islam
¨ Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Swasta
¨ Alamat : Sutojayan Rt 2 Rw 4
2. Keluhan utama : Perdarahan pervaginam, badan terasa lemah dan berkunang - kunang
3. Riwayat haid
¨ Menarche : 13 Tahun
¨ Siklus : 28 hari
¨ Lama Haid : 6-7 hari
4. Riwayat pernikahan
¨ Nikah : 1 kali
¨ Dengan suami sekarang : 1,5 tahun
¨ Usia pertama kali nikah : 22 tahun
¨ Jarak nikah dan hanil sekarang: 1 tahun
5. Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu
Riwayat kehamilan : G 1 P0Ab0
No | Tgl/ th persalinan | Jenis persalinan | Usia kehamilan | Penolong | BB | Jenis kelamin | Penyulit selama persalinan |
1. | Hamil ini |
Riwayat Nifas :
No | Anak ke | Eliminasi | Laktasi | HPP/lain-lain |
1. | Satu | Darah pervaginam | Keluiar colostrums sedikit | Terjadi perdarahan satu hari setelah melahirkan |
6. Riwayat KB
¨ Kontrasepsi yang pernah digunakan : -
¨ Kontrasepsi yang digunakan sebelum kehamilan ini : -
¨ Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan ini : -
¨ Rencana pemakaian kontrasepsi : IUD
7. Riwayat kesehatan yang lalu
¨ Penyakit/ operasi yang pernah dialami : tidak pernah
a. Jenis :
b. Kapan :
c. Perawatan di:
8. Pola aktifitas sehari-hari
a. Eliminasi
¨ BAK : 4-5 x / Hari
¨ BAB : 1x / hari
b. Nutrisi
¨ Pola makan : 3-4 x / hari, porsi cukup, lauk, sayur
¨ Minum : 5-7 gelas / hari kadang susu.
c. Istirahat
¨ Tidur siang : jam 14.00 – 16.00
¨ Tidur malam : jam 22.00 – 05.00
d. Seksualitas
-
9. Kebersihan diri
¨ Pemeliharaan badan : mandi 2x / hari, keramas 2x/minggu
¨ Pemeliharaan gigi dan mulut : gosok gigi setiap mandi
¨ Bagaimana perawatan vulva : masih keluar cairan (darah) pervag, pakai pembalut & sering diganti karena banyak darah.
10. Riwayat kesehatan keluarga
¨ Riwayat penyakit keturunan : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular, DM, HT ataupun epilepsy.
11. Riwayat kehamilan ini
¨ HPHT : 9 – 8 – 2007
¨ Keluhan trimester I : Tidak ada keluhan
¨ Keluhan trimester II : Tidak ada keluhan
¨ Keluhan trimester III : tidak ada keluhan
¨ Usia kehamilan : 9 Bulan
¨ PP(perkiraan persalinan) : 16 – 5 – 2008
¨ Perawatan ANC berapa kali : 4 kali
¨ Imunisasi TT : T3
¨ Gerakan anak terasa pada usia kehamilan berapa : 6 bulan
12. Keadaan psikososial
¨ Persepsi ibu tentang pemberian ASI : cukup tapi , kolostrum keluar sedikit
¨ Persepsi ibu dan keluarga tentang kehadiran anggota keluarga yang baru :
Pasien banyak bertanya tentang perawatan bayinya, pasien mengatakan belum pernah sebelumnya merawat bayi, pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali.
Pasien terlihat canggung dalam merawat bayi (menggendong, memandikan, menyusui bayi).
¨ Persepsi ibu tentang proses kelahiran : Was - was
¨ Pengkajian nifas pada masa (diisi sesuai dengan kondisi ) :
1. Taking in : Klien mengatakan mulai hari pertama masih banyak darah yang keluar melalui jalan lahir, sering ganti pembalut, badan terasa lemas dan mata sering berkunang – kunang.
2. Taking Hold :-
3. Letting Go :-
14. Prilaku kesehatan
¨ Kebiasaan merokok/minum- minuman keras : tidak pernah
¨ Kebiasaan minum jamu : jamu beras kencur
¨ Kebiasaan ganti pakaian dalam : 2x / hari
15. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
¨ Suhu : 37,2º C , HR : 88 x/menit, RR: 24 x/menit, TD : 100/60mmhg
¨ BB : 56 kg TB : 158 cm Hb : 9 mg%
b. Pemeriksaan kepala dan leher
¨ Kepala :
Warna rambut : Hitam, kebersihan kulit kepala : Cukup., Benjolan tidak ada
¨ Wajah :
Cloasma gravidarum : tidak ada
¨ Mata :
Sklera mata :tak icterus Konjungtiva : anemis
Riwayat memakai kacamata :Tidak
¨ Hidung :
Kesimetrisan: simetris, Sekret : bersih
¨ Mulut :
Kelembaban : lembab, Kebersihan mulut :cukup, Karies dentis :-
¨ Telinga :
Kemampuan mendengar :baik , Serumen : tidak ada
¨ Leher : DVJ (distension vena jugularis):Tidak ada , pembesaran kelenjar tiroid :tidak membesar
c. Dada /Thorak
¨ Dada
- Inspeksi : bentuk simetris, tak ada tarikan otot Bantu pernafasan
- Palpasi : Pekak
¨ Payudara
- Bentuk : Membesar simetris
- Konsisten : Lunak
- Keadaan putting susu : Menonjol simetris, bersih.
- Keadaan areola : hiperpigmentasi
- Pengeluaran kolostrum : Keluar tapi masih sedikit
- Bendungan ASI : nampak adanya bendungan ASI
¨ Paru
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : Suara Vesikuler
¨ Jantung
- Palpasi : Ictus kordis pada ICS IV
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Bj I & II tunggal, gallop ritem tak ada.
d. Abdomen
§ Inspeksi
- Linea alba : tak nampak
- Linea nigra : tak nampak
- Bekas luka operasi : tak nampak
- Striae livide : tak nampak
- Striae albican : tak nampak
§ Palpasi
- Kontraksi uterus : Negatif
§ Auskultasi : Bising usus (+) 6 x / menit
§ Perkusi : Hiper timpani
e. Ekstrimitas
- Varices : tak nampak
- Odema : tidak
f. Genetalia/Anus
§ Keadaan vulva perineum : tak oedem, tampak jahitan
§ Keadaan luka episiotomy : jahitan terasa nyeri, luka masih basah
§ Pengeluaran vagina : darah tampak masih merembes.
§ Rectum : tak odema, haemoroid tak ada., nyeri
untuk BAB
§ Keadaan lochea : rubra
g. Pemeriksaan penunjang
§ Pemeriksaan DL : -
§ USG : -
§ ECG : -
h. Pemberian terapi
Injeksi :
Oral : Vicanatal 1x1 kaplet , Amoxicilin 3 x 500 mg, asam mefenamat3 x 500mg, Pitomenadion 3 x 1 tablet.
16. Keadaan persalinan
¨ Cara persalinan : Normal;
¨ Tanggal persalinan : 18 – 5 – 2008
¨ Ditolong oleh : Bidan
¨ BB lahir : 3.200 gr
¨ Jenis kelamin anak : Laki - laki
¨ Apgar Score : 7, 8
¨ Jumlah perdarahan : 400 cc
B. ANALISA DATA
No | D A T A | Etiologi | Masalah | |||
1. | S: Pasien mengatakan masih keluar garah pervaginam. Badan lemas dan mata berkunang – kunang. O: Pasien meringis saat berpindah posisi, pasien post partum hari II, riwayat persalinan pertama kali, TD: 100/60 mmHg, N: 84 x/mnt. Hb : 9 gr% | Perdarahan  Berkurangnya volume intravaskulerShock | Potensial shoch hipovolemik | |||
2. | S: Pasien mengatakan masih keluar garah pervaginam O: Luka perineoterapi masih basah, tanda infeksi tidak ada, pasien post partum hari I, riwayat persalinan pertama kali, pasien meringis bila berpindah posisi, S: 37,20C. | Perdarahan Eritrosit menurun
 Hb menurunPembentukan leuko menurunInfeksi | Resiko infeksi. | |||
3. | S: Pasien mengatakan persalinan ini adalah persalinan yang pertama kali, dan merasa cemas dengan darah yang masih keluar O: Pasien terlihat lemas, TD: 100/60 mmHg, N: 84 x/mnt. Hb : 9 gr% | Perubahan keadaan / ancaman kematian | Cemas |
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Potensial shock hipovolemik s/d perdarahan
2. Potensial infeksi s/d perdarahan
3. Cemas/ketakutan s/d perubahan keadaan atau ancaman kematian
RENCANA INTERVENSI
No | Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | |||
Tujuan dan Kriteria Hasil | Rencana Intervensi | Rasional | |||
1. | Potensial shock hipovolemik s/d perdarahan | Tujuan : Shock tidak terjadi Kriteria hasil : - Tidak terjadi penurunan kesadaran. - TTV dalam batas normal. - Turgor kulit baik. - Perfusi perifer baik (akral hangat, kering dan merah). - Cairan dalam tubuh balance | Ø Anjurkan pasien untuk lebih banyak minum. Ø Observasi TTV tiap 4 jam. Ø Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. Ø Observasi intake cairan dan output. Ø Kolaborasi dalam: - Pemberian cairan infus atau transfusi. - Pemberian koagulantia dan uterotonika. - Pemesangan CVP. - Pemeriksaan BJ Plasma. | Ø Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intrvaskuler yang dapat meningkatkan perfusi jaringan. Ø Perubahan TTV dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini. Ø Dehidrasi merupakan awal terjadinya syock bila dehidrasi tidak ditangan secara baik. Ø Intake cairan yang adekuat dapat mengimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan | |
2. | Potensial infeksi s/d perdarahan | Tujuan : Tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal | Ø Catat perubahan tanda vital Ø Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggul Ø Monitor involusi uterus dan pengeluaran lochea. Ø Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing Ø Tindakan kolaborasi · Berikan zat besi · Beri antibiotika | Ø Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi Ø Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi Ø Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan Ø Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan Ø Anemi memperberat keadaan dan Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi . | |
3. | Cemas / ketakutan s/d perubahan keadaan atau ancaman kematian | Tujuan : Cemas berkurang atau hilang Kriteria hasil : Klien dapat mengungkapkan secara verbal rasa cemasnya dan mengatakan perasaan cemas berkurang atau hilang. | Ø Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan Ø Kaji respon fisiologis klien ( takikardia, takipnea, gemetar ) Ø Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung Ø Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan Ø Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya Ø Kaji mekanisme koping yang digunakan klien | Ø Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya Ø Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis Ø Memberikan dukungan emosi Ø Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui Ø Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas Ø Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat | |
Hari / tanggal / jam | Diagnosa Keperawatan | Implementasi | Evaluasi |
Senin 19 – 5 – 08 Jam: 08.30 | Potensial shock hipovolemik s/d perdarahan | Ø Menganjurkan pasien untuk lebih banyak minum. Ø Mengobservasi TTV tiap 4 jam. Suhu : 37,2º C , HR : 88 x/menit, RR: 24 x/menit, TD : 100/60mmhg, BB : 56 kg , TB : 158 cm, Hb : 9 mg% Ø Mengobservasi terhadap tanda-tanda dehidrasi. Turgor kulit kembali dalam 3 detik, mata tidak cowong Ø Mengobservasi intake cairan dan output. Minum 5 -6 gelas / hari, Bak 4-5 x/ hari, perdarahan pervaginam 25 cc. Infus fles ke II RL 20 tetes / menit. Ø Kolaborasi dalam: - Pemberian cairan infus RL 20 tetes / menit | Senin 19 Mei 2008 jam 13.00 S : kesadaran klien kompos mentis O : - Klien tampak lemas - Suhu : 37,6º C - HR : 88 x/menit - RR: 24 x/menit - TD : 100/60mmhg - Turgor kulit baik. - akral dingin, lembab dan agak pucat A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi |
Hari / tanggal / jam | Diagnosa Keperawatan | Implementasi | Evaluasi |
Senin 19 – 5 – 08 Jam: 10.00 | Potensial infeksi s/d perdarahan | Ø Mencatat perubahan tanda vital Suhu : 37,4º C , HR : 88 x/menit, RR: 26 x/menit, TD : 100/60mmhg, Ø Mencatat keadaan klien Klien tampak lemas, tidak kedinginan, tidak anoreksia, kontraksi uterus lembek, dan panggul tidak nyeri. Ø Memonitor involusi uterus dan pengeluaran lochea. Keluar darah merembes dan lokea rubra. Ø Memperhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain Tidak ada infeksi lain. Ø Tindakan kolaborasi · Pemberian zat besi · Pemberian antibiotika | Senin ,19 – 5 – 08,Jam: 13.00 S: Klien mengatakan darah masih keluar sedikit / merembes. O: - Lokea berbau anyir, warna merah kecoklatan - Klien tampak lemas - Suhu : 37,6º C - HR : 88 x/menit - RR: 24 x/menit - TD : 100/60mmhg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi. |
Hari / tanggal / jam | Diagnosa Keperawatan | Implementasi | Evaluasi |
Senin 19 – 5 – 08 Jam: 10.00 | Cemas / ketakutan s/d perubahan keadaan atau ancaman kematian | Ø Mengkaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinan. Klien masih cemas dengan perdarahan yang dialaminya Ø Mengkaji respon fisiologis klien Suhu : 37,4º C , HR : 88 x/menit, RR: 26 x/menit, TD : 100/60mmhg, klien masih lemas. Ø Memperlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukung Ø Memberikan informasi tentang perawatan dan pengobatan Ø Membantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya Ø Mengkaji mekanisme koping yang digunakan klien Klien lebih dapat tenang bila ditunggui ibunya. | Senin / 19 – 5 – 08 / Jam: 13.30 S: klien mengatakan sudah mulai tenang dan mau keadaan dirinya, klien merasa nyaman bila ibunya dapat menunggui. O: klien tampak lebih rilek dan sering tersenyum walaupun masih agak lemas. A : Masalah teratasi. P : Hentikan Intervensi. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar