LAPORAN PENDAHULUAN ENCEPHALITIS PADA ANAK

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

I.    Pengertian 

                 Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

II. Patogenesis Ensefalitis 

                Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

1. Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
   
2. Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah 
3. Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut
4. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .

Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

                        Penyebab   Ensefalitis:

                               Penyebab terbanyak : adalah virus

                                      Sering               : - Herpes simplex

                                    - Arbo virus

              Jarang              : - Entero virus 

                                                               - Mumps                       

                                                               - Adeno virus

                          Post Infeksi     : - Measles

                                                  - Influenza

                                                        - Varisella     

                         Post Vaksinasi :  - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:

Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

-          Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.

-          Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.    

       

III.             PENGKAJIAN

1.                  Identitas

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

2.                  Keluhan utama

Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

3.                  Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.           

4.                  Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.

5.                  Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.

6.                  Imunisasi

Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.

-          Pertumbuhan dan Perkembangan

IV.             POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1.                  Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

a.       Kebiasaan

sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)

b.      Status Ekonomi

Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.

2.                  Pola Nutrisi dan Metabolisme

a.       Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi

Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,

b.      Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai

Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.

      .              

c.       Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.

Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat badan kurang dari normal.

Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1  sampai 6 tahun

Umur (dalam tahun) x 2 + 8

Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.

Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.

Pengetahuan tentang nutrisi  biasanya pada orang tua anak yang kurang  pengetahuan tentang nutrisi.

Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

3.                  Pola Eliminasi

a.       Kebiasaan Defekasi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi.

b.      Kebiasaan Miksi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.

Jika kebutuhan cairan terpenuhi.

Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.

                                     

4.                  Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.

         

5.                  Pola Aktivitas

                         a   Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.

                         b   Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.

                              Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM

                             

Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .

                              Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane

berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan pertumbuhan.           

6.                  Pola Hubungan Dengan Peran

                              Interaksi dengan keluarga / orang lain  biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.

7.                  Pola Persepsi dan pola diri

Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri

Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.

8.                  Pola sensori dan kuanitif

a.  Sensori

- Daya penciuman    

-  Daya  rasa                                                                    

-  Daya raba                                                   

-  Daya penglihatan                                                   

-  Daya pendengaran

9.         Pola Reproduksi Seksual

Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.

10.        Pola penanggulangan Stress     

                                 Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran  :

-          Stress fisiologi à biasanya anak hanya dapat mengeluarkan        

                                  air mata saja ,tidak bisa menangis dengan

                                  keras (rewel) karena terjadi afasia.

-          Stress Psikologi tidak di evaluasi          

                         11.        Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

              Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji             

            

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1.            Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.

2.            Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.

3.            Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

4.            Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.

5.            Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.

6.            Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

7.            Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.

8.            Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.

9.            Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.

10.        Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA  KEPERAWATAN  I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun

Tujuan:

           -  tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil:

           -  Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi

endogen

      

Intervensi

1.      Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.

R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.

2.      Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.

R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan

Meningkosamia .

3.      Berikan antibiotika sesuai indikasi

R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II

1.      Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum

                        Tujuan             :

-          Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil    :

-          Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :

a)      .   Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.

R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak

      Tergigit.

      Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.

b)      Pertahankan tirah baring dalam fase akut.

R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.

c)      Kolaborasi.

Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.

   R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.

d)     Abservasi tanda-tanda vital

R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN  III

2.      Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan             :

-          Tidak terjadi kontraktur

Ktiteria hasil    :

-          Tidak terjadi kekakuan sendi

-          Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

a)      Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik,

Terjadi kekacauan sendi.

R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau

       Membantu program perawatan .

b)      Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap

R/    Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor

c)      Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

R/    Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke

       Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .

d)     Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam

R/   Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila

       Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera

e)      Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai

Indikasi

R/   Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang  spastik ulang

                                                      DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,

               Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,

               1997.

Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan

                                    Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran

                                    Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku

               Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.

Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

Pre Acut / Post Acut Care

 

Definisi

            Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat, hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.

Etiologi

ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung.

 

Faktor Resiko

1. Trauma langsung pada paru

·         Pneumoni virus,bakteri,fungal

·         Contusio paru

·         Aspirasi cairan lambung

·         Inhalasi asap berlebih

·         Inhalasi toksin

·         Menghisap O₂ konsentrasi tinggi dalam waktu lama

2. Trauma tidak langsung

• Sepsis
• Shock
• DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)
• Pankreatitis
• Uremia
• Overdosis Obat
• Idiophatic (tidak diketahui)

·      Bedah Cardiobaypass yang lama

• Transfusi darah yang banyak
• PIH (Pregnand Induced Hipertension)
• Peningkatan TIK
• Terapi radiasi

Manifestasi Klinik

1.      Peningkatan jumlah pernapasan

2.      Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis

3.      Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan

Patofisiologi

                                                       Timbul serangan

Trauma endotelium paru          Kerusakan Jaringan Paru          Trauma type II

dan epitelium alveolar                                                                 Pneumocytes

                      

Peningkatan permeabilitas                                                      Penurunan surfactan

          Edema pulmonal           Penurunan pengembangan             Atelektasis

paru

 

Alveoli terendam                               Hipoksemia                             Abnormalitas

                                                                                                         ventilasi-perfusi

                  Proses penyembuhan                                      Fibrosis

                        Sembuh ?                                                 Kematian

 

Penata Laksanaan Medis

Tujuan Terapi :

·         Support pernapasan

·         Mengobati penyebab jika mungkin

·         Mencegah komplikasi.

Terapi :

·         Intubasi untuk pemasangan ETT

·         Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk mempertahankan keadekuatan level O₂ darah.

·         Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator

·         Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :

v     Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan darah.

v     Antibiotik untuk mengatasi infeksi

v     Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi dan mempertahankan stabilitas membran paru.

Data Dasar Pengkajian

            Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi  saat periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan mana diagnosis dibuat.

Aktivitas & Istirahat

Subyektif        :  Menurunnya tenaga/kelelahan

             Insomnia

Sirkulasi

Subyektif        : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah,udara, lemak)

Obyektif         : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).

Heart rate        : takikardi biasa terjadi

Bunyi jantung  : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi

Disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

Integritas Ego

Subyektif           :  Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

Obyektif            :  Restlessness, agitasi,  gemetar, iritabel, perubahan mental.

Makanan/Cairan

Subyektif           :  Kehilangan selera makan, nausea

Obyektif            :  Formasi edema/perubahan berat badan

                          Hilang/melemahnya bowel sounds

Neurosensori

Suby./Oby.         :  Gejala truma kepala

                            Kelambanan mental, disfungsi motorik

Respirasi

Subyektif           :  Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse

                           Kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

Obyektif             : Respirasi : rapid, swallow, grunting

                           Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen tinggi.

                           Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial

            Perkusi dada :  Dull diatas area konsolidasi

            Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada

            Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan dengan cara palpasi.

            Sputum encer, berbusa

            Pallor atau cyanosis

            Penurunan kesadaran, confusion

Rasa aman

Subyektif           :  Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

Seksualitas

Suby./Oby.         :  Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

Kebutuhan belajar

Subyektif           :  Riwayat ingesti obat/overdosis

Discharge Plan            :           Ketergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal, mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.

Study Diagnostik

-         Chest X-Ray

-         ABGs/Analisa gas darah

-         Pulmonary Function Test

-         Shunt Measurement (Qs/Qt)

-         Alveolar-Arterial Gradient (A-a gradient)

-         Lactic Acid Level

Prioritas Keperawatan

1.      Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi

2.      Meminimalkan/mencegah komplikasi

3.      Mempertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan/membantu fungsi pernafasan

4.      Memberikan support emosi kepada pasien dan keluarga

5.      Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan

Tujuan Keperawatan

1.      Bernafas spontan dengan tidal volume adekuat

2.      Suara nafas bersih/membaik

3.      Bebas sari terjadinya komplikasi

4.      Memandang secara realistis terhadap situasi

5.      Proses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti

Diagnosa Keperawatan

1.      Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.

3.      Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-luaran cairan kompartemental

4.      Resiko tinggi kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.

5.      Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung,edema,hipotensi.

6.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.

7.      Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

8.      Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan  berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Intervensi dan Rasional

1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan :

-         Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

-         Pasien bebas dari dispneu

-         Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-         Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan :

Independen

-         Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya

Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas

-         Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus

Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus

-         Catat karakteristik dari suara nafas

Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas

-         Catat karakteristik dari batuk

Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent

-         Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu

Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

-         Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi

Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru

-         Peningkatan oral intake jika memungkinkan

Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

Kolaboratif

-         Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi

Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen

-         Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi

Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret

-         Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi

Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan

-         Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik

Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan : takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.

Tujuan :

-         Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal

-         Bebas dari gejala distress pernafasan

Tindakan :

Independen

-         Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas

-         Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing

Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas

-         Kaji adanya cyanosis

Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.

-         Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat

Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium

-         Berikan istirahat yang cukup dan nyaman

Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

Kolaboratif

-         Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi

Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai

-         Berikan pencegahan IPPB

Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi

-         Review X-ray dada

Memperlihatkan kongesti paru yang progresif

-         Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant

Untuk mencegah ARDS

3. Resiko tinggi defisit volume cairan

Faktor resiko : penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental

Tujuan :

pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan, urine output pada batas normal.

Tindakan :

Independen

-         Monitor vital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)

Berkurangnya volume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate, menurunkan tekanan darah, dan volume denyut nadi menurun.

-         Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan karakter sputum

Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral. Deficit cairan dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret kental.

-         Hitung intake, output dan balance cairan. Amati “insesible loss”

Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya deficit cairan.

-         Timbang berat badan setiap hari

Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water

Kolaboratif

-         Berikan cairan IV dengan observasi ketat

Mempertahankan/memperbaiki volume sirkulasi dan tekanan osmotik. Meskipun cairan mengalami deficit, pemberian cairan IV dapat meningkatkan kongesti paru yang dapat merusak fungsi respirasi

-         Monitor/berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi

Elektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi deuritik.

4. Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan :

-         Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal

-         Mengakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai berkurang

-         Mampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk memecahkan masalah yang dialaminya.

Tindakan

Independen:

-         Observasi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.

Hipoksemia dapat menyebabkan kecemasan.

-         Pertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. Usahakan perawatan dan prosedur tidak menggaggu waktu istirahat.

Cemas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang digunakan.

-         Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi.

Memberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan merasakan sendiri dari pengontrolannya.

-          Identifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan

Menolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami

-          Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.

Langkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan terekspresi.

-          Membantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.

Menerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi lebih baik.

-          Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.

Menolong pasien untuk menerima apa yang sedang  terjadi dan dapat mengurangi kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya. Penentraman hati yang palsu tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari permasalahan itu.

-          Identifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa cemas.

Kemampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap kecemasannya

Kolaboratif

-          Memberikan sedative sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.

Mungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan meningkatkan istirahat. Bagaimanapun juga efek samping seperti depresi pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan.

5. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan  berhubungan dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.

Tujuan :

-          Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi

-          Menjelaskan secara verbal diet, pengobatan dan cara beraktivitas

-          Mengidentifikasi  dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis

-          Memformulasikan rencana untuk follow –up

Tindakan :

Independen

-          Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan.

Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan.

-          Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.

ARDS adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa primer. Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem respirasi sebelumnya.

-          Instruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari overexertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. Hindari lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.

Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan. Hindari faktor yang disebabkan oleh lingkungan seperti merokok. Reaksi alergi atau infeksi yang mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya.

-          Sediakan informasi baik secara verbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya: tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan

Merupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara pengobatan dapat diikutinya.

-          Kaji kembali konseling tentang nutrisi ; kebutuhan makanan tinggi kalori

Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan.

-          Bimbing dalam melakukan aktivitas.

Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan aktivitas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan oksigen yang  banyak

-          Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi   selama aktivitas.

Kondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur aktivitas yang sederhana.

-          Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.

Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.

-          Kaji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan perawat

Mendukung selama periode penyembuhan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan        dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.

Hudak, Gall0. 1997. Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik.Ed.VI. Vol.I. EGC.            Jakarta.

……… 2000. Diktat Kuliah Gawat Darurat. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001.       Surabaya.

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. H DENGAN ARDS + SEPSIS DIRUANG ICU GBPT RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

PENGKAJIAN

I.                  Identitas

Nama                        : Ny. H (Perempuan)              

Umur                        : 31 thn.                              

Suku/bangsa              : Jawa/Indonesia                      

Agama                      : Islam

Alamat                      : Jl. Kalimas Baru 2.Lebak 6 Sby.

Pekerjaan                  : Swasta

Pendidikan                : SMA

Alasan MRS             : Sesak napas dan demam

Diangnosa: ARDS + Sepsis

II.                Nursing history

      Sebelumnya dirawat di RS.Al-Irsyad diduga DHF & sakit Liver,saat dirawat klien demam tinggi terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat diinterna wanita sesak napas klien tambah berat kemudian dirawat diICU GBPT Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator).   

III.             Observasi dan pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower kateter, NG tube. TB= 147 cm, BB= 45 kg                      

2.      Tanda – tanda vital

Suhu : 38^{8 0} C per rectal, N : 114 x/menit, tidak teratur dan kuat, T : 112/68 mmHg RR : 26 x/menit, pernapasan cheyne – stoke  dan GCS :

4 – X – 5  (X=ETT)

3.      Body system

   3.1    Pernapasan (B1)

Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan respirator: ModeBiggler BIPAP 8, F₁O₂ 40 %, P₁25,P₂6,T₁ 1 ½

    3.2    Kardiovasukuler (B2)

Klien menggigil, suhu: 38^{8  0}c, S1 S2 tunggal,murmur (-)

    3.3    Persarafan (B3)

Klien CM GCS : 4 – X – 5  (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan  ETT respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah.

    3.4    Perkemihan – Eliminasi  uri (B4)

Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 1650 cc/24jam

    3.5    Pencernaan – Eliminasi alvi (B5)

Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus.BAB diare sudah 2 hari

    3.6    Tulang – otot – integument (B6)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, hemiparese Ekstremitas atas dan bawah, turgor cukup, warna kulit pucat,berkeringat dingin.

    3.7    Sistem endokrin

Keringat dingin,

    3.8  Pengkajian Psikososial (Dilakukan dengan menyuruh klien menulis &   memberikan isyarat menggunakan tangan serta gerak bibir).

 1.      Pola pikir dan persepsi: kesulitan yang dialami klien: klien merasa terganggu dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya.

 2.      Persepsi diri: klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator yg terpasang .

 3.      Suasana hati: klien merasa takut & khawatir dengan kondisinya apakah ia dapat berkumpul kembali dengan ketiga anaknya.

 4.      Hubungan/komunikasi: klien mudah diberikan penjelasan dan cepat memahami maksud dan tujuan dari penjelasan tersebut walaupun dengan tulisan atau isyarat. 

 5.      Kehidupan keluarga:

-   Adat istiadat yang dianut: Jawa.

-   Pembuat keputusan dalam keluarga: Suami klien.

-   Pola komunikasi: melalui perantaraan tulisan dan isyarat. Klien setiap ingin sesuatu selalu disampaikan melalui isyarat atau tulisan.

-   Keuangan: JPS.

-   Ibadah sholat saat sakit tidak bisa dilakukan hanya berdoa saja.

IV.    Pemeriksaan penunjang

 Darah lengkap : (tgl 09 Nopember 2001)

   Hb  : 10,2  g/dl                                          Diff :

   Leukosit  : 5,4 x 10³/UL                    Eos                  : -

    Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL          Baso                : -

  Trombosit   : 251 X 10³/UL          Stab                 : 7

    PCV    : 31,1 %                          Seg                  : 77

   MCV : 88,6 pg                            Lym                 : 16

   MCH : 29,1 g/dl                          Mono               : -

   MCHC : 32,8                              Albumin : 2,4 g/dl

  Tgl. 11 Nopember 2001

  Bilirubin direk : 1,26 mg/dl             Bilirubin Total : 2,02 mg/dl

   SGOT : 136 U/L                          SGPT : 68 U/L

   Fosfatase Alkali : 887 U/L             Albumin : 1,95 g/dl

   Analisa gas darah

   pH   : 7,419                                HCO3   :  17,6 mmol/L

   pCO₂  : 27,9  mmHg                    BE        :  - 6,9 mmol/L

   pO₂      : 52,6 mmHg

   O₂ sat.    : 88,4 %                        ctCO₂  : 18,5 mmol/L

USG Abdomen

Kesimpulan : USG Abdomen saat ini mengesankan suatu cholesistitis   dng kecurigaan obstruksi extra hepatal.

Foto Thorax AP

Kesimpulan : Mengesankan oedema paru DD/KP. 

1.      Terapi

Infus  KAEN MG₃  1000/24 jam  

Cefotaxime inj. 3 x 1 gr    Jayacin inj.2 x 200 mg.

Gastridin inj.  3 X 1 amp  Bisolvon 3 x 1 tab/PO

Bicombion 1 x 1 amp/IM  Xylomidon 4 x 2 cc/IM

Albumin 25 % 100 cc/IV

Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam

Oral hygiene

Mika/miki

Sonde 8  x 200 cc (Susu ensure) + extra telur  3 x 1 butir

Respirator Biggler :                      

-          Resp.Mode : BIPAP 8

-          P₁ 25 ; P₂ 6

-          Insp. MV/TV  :450

-          Frekuensi : 14/14

-          F₁ O₂ : 40 %

ANALISA DATA

DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH	MASALAH	TANDA TANGAN
S :Klien tampak gelisah.sesak napas O:RR=26 x/mnt Sekret banyak & kental,retraksi da-da,napas dangkal, ronchi (+),ETT ter-pasang serta repira tor mode Biggler BIPAP 8 F1O2 45 % P 25 P2 6 Ti 1 ½	ARDS ↓ Terpasang ETT + Respirator + Proses penyakit ↓ Peningkatan jumlah & viskositas sekret/sputum paru ↓ Bersihan jalan napas tdk efektif ↓ sesak napas	Bersihan jalan napas tdk efektif
S:Klien gelisah,pu-cat & berkeringat dingin O:RR=26 x/mnt, Nadi=114 x/mnt, retraksi dada, per-napasan dibantu Respirator,foto Thorax AP = Oede-ma paru,BGA: pH:7,419                          HCO3:17,6 mmol/L pCO2  : 27,9  mmHg                    BE    :  - 6,9 mmol/L pO2      : 52,6 mmHg O2 sat.    : 88,4 %                        ctCO2: 18,5 mmol/L	ARDS ↓ Akumulasi protein & cairan dlm interstisial/area alveolar,Hipoventilasi alveolar ↓ Atelektasis ↓ Pengembangan paru terganggu + ventilasi dan perfusi paru terganggu ↓ Gangguan pertukaran gas ↓ Sesak napas	Gangguan pertukaran gas
S: - O:Albumin= 1,9 g/dl   diare sudah 2 hari BB=45 kg,TB= 152 cm. Suhu=388  oc.	ARDS ↓ Sepsis ↓ Peningkatan kebutuhan metabolik & gangguan kemampuan mencerna ↓ gangguan nutrisi	Gangguan Nutrisi: kurang dari kebutuhan
S: - O:ETT terpasang, respirator terpa-sang,klien tampak diam.	ARDS ↓ Terpasang ETT + Respirator(Hambatan fisik) ↓ Ketidak mampuan u/ bicara	Kerusakan komunikasi verbal
S:Klien menjelas kan lewat tulisan & isyarat anaknya ada 3 org masih kecil-kecil,ia takut men-dengar bunyi mesin respirator serta suasana ruangan ICU O:Nadi=114 x/mnt, RR=26 x/mnt,ke-ringat dingin,serta sulit tidur.	ARDS ↓ Ancaman kematian, Ketergantungan pd dukungan respirator & perubahan kesehatan serta peran sebagai ibu ↓ Cemas/takut	Cemas

Diagnosa Keperawatan :

1.Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 

2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli

3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna.

4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT & respirator).

5.Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

EVALUASI

	DIAGNOSA KEPERAWATAN	EVALUASI	TANDA TANGAN
	Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas.	S: Klien masih merasa sesak napas O:Produksi sekret (+)kental & banyak,napas dangkal,ronchi (+),RR=18 x/mnt,sianosis (-),keringat dingin (+). A:Masalah belum teratasi,bersihan jalan napas belum efektif P:Teruskan rencana intervensi No.1 s/d 8
	Gangguan pertukaran gas berhubung an dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli.	S: Klien gelisah,pucat & berkeringat dingin O:RR=18 x/mnt, Nadi=102 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu ventilator BGA(Masih TGl.11/11/01): pH:7,419;HCO3:17,6 mmol/L;pCO2  : 27,9  mmHg;BE    :  - 6,9 mmol/L pO2      : 52,6 mmHg; O2 sat.    : 88,4 %;ctCO2: 18,5 mmol/L. A:Masalah belum teratasi,gangguan pertukaran gas masih terjadi walau sudah dibantu dng ventilator P:Teruskanrencana intervensi No. 1 s/d 6
	Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna.	S: - O:Albumin= 1,9 g/dl, diare (-)  BB=44,5 kg,TB= 152 cm. Suhu=372  oc. A:Masalah tertasi sebagian